日: 2018年5月9日

ググっているうちに川谷医院の川谷先生のブログにたどり着いた。

http://kawatani.sblo.jp/article/175167219.html

ここでは先生の造語である、”静かなるBPD”について触れられている。

自傷や暴力などが目立つ典型的なBPDを“荒々しいBPD“として、それに対して近年目立ってきた印象のものを“静かなるBPD”とされている。前者が人に近付こうとし、「見捨てられ不安」によって問題が現れるものに対して、後者は対人関係そのものを避けようとし、表に問題をあらわしにくいという。

ＢＰＤを特徴づける「見捨てられ不安」を巡る諸問題、つまりそこから生じる不安定な対人関係よりも対人関係を避けようとする“静かなるＢＰＤ”が登場してきているのも見逃せません。

新たに治療の難しい“静かなるＢＰＤ”が出現するようになったのがＢＰＤ治療の現在です。それは“荒々しいＢＰＤ”の治療困難性とは大きな違いが見られます。前者は治療関係がなかなか深まらないために表面的な症状の改善、一見すると良くなったかのように見えます、とともに治療を去っていくのでパーソナリティ構造の再構築の治療過程が置き去りにされたままになるので治療が難しいのです。“荒々しいＢＰＤ”では繰り返される衝動的で自己破壊的な行動や近しい人たちへの攻撃といった表に現れる華々しい行動化のために巻き込まれた周囲の人たちが医療機関への受診を促すのとは反対に、“静かなるＢＰＤ”では周囲を巻き込むことは少なく、傍の者には症状が外に現れないために良くなったと安心してしまうのです。それは主治医との関係でも繰り返されます。“静かなるＢＰＤ”の患者さんは表に現れた症状が影を潜めると主治医との治療を避けてしまうのです。残された私たちには現実生活で困って再び受診される日を待つしかないのです。

“静かなるBPD”では症状が現れにくいので、治療も進みにくいらしい。

再度、“静かなるＢＰＤ”と診断されたカルテを読み直してみました。その特徴はある現実状況では外面的には普通の健康な人たちと何ら変わらないパーソナリティ部分と内的には病的なパーソナリティ部分が互いに行き来することなく共存していることです。前者を「偽りの自己」と呼んでもいいでしょう。

普通に見える内に病的な部分を持ち、行き来していると言う。

“荒々しいＢＰＤ”との一番の違いはパーソナリティ機能の中の対人関係領域に現れます。“静かなるＢＰＤ”では対人関係を回避する傾向が強く、親密な関係を気づくのを避けています。一方、“荒々しいＢＰＤ”では山嵐ジレンマと呼ばれる不安定な対人関係が特徴で「見捨てられ不安」に支配されています。一人でいるのは空しく、自分を支えきれないために人を求めるのですが、一緒にいると相手から見捨てられるのではないかと極度の不安に襲われしがみつくと同時に相手が自分を見捨てようとしているという信念のもとに怒りが爆発して関係を壊してしまう。一人になるのも怖い、かといって誰かと一緒にいることもできない、というジレンマに振り回されるのが“荒々しいＢＰＤ”の特徴です。
　一方、“静かなるＢＰＤ”では見捨てられ不安は小さく、むしろ日本人に特徴的な「他人から良く思われたい。嫌われたくない」という心性が強い。だから、主治医との関係も“荒々しいＢＰＤ”のように不安定になることは少なく、関係が深まらないように一定の距離を保ち続けていくのです。彼らは対人関係に非常に臆病なのです。それだけに思春期を通して他者とぶつかり合って他者を通して自分を見るという客観性を育てることに失敗し、現実の一部を切り取り主観的に見てしまう傾向が優位になるのです。それはときに信念とよんでもいいような生き方にもつながっていくのです。

“静かなるBPD”はおそらく、高機能型BPDと重なる部分のあるものと思われるが、それにしては随分弱々しい印象を持つ。日本的な環境を背景としたものと言うことのように読める。

　そして中学生になって対人緊張を強く感じるようになって社交不安症と診断がつくような精神状態に追い込まれ、その多くは高校生になって精神科や心療内科のクリニックに通院し始めるのです。（社交不安症については精神科読本シリーズ１７『社交不安症』に詳しく述べています。）その苦しみを「人から自分がどう見られているのか怖い。拒絶されるのではないかと緊張してしまう。なので皆から一人私だけ浮いてしまっている。人とは距離をとって、自分の思いは口にしないようにしている」と語った人がいました。頭痛や吐き気などの身体症状を伴っていることが多く、最初に小児科・内科を受診される人が少なくありません。当然、不登校や高校中退を余儀なくされます。通信制高校をやっとの思いで卒業するなど社会達成度も低く、大人社会で生きていく社会適応能力も身につかないまま思春期を生きていくのです。主観的には、高校生の頃から自分がよく分からないといった不安、自責感の強い抑うつ、慢性の空虚感が支配的になり、空しさを打ち消すために自傷行為や大量服薬といった自己破壊的行動が時折見られるようになります。そのことにお母さんが気づいても“荒々しいＢＰＤ”と違って「心配ない」と明るく笑うので、お母さんもそれ以上踏み込むことをためらってしまいます。“荒々しいＢＰＤ”のように他者を巻き込むようになるのは生活が破綻した時に限られるのです。

　そして進学や就職といったアイデンティティを問われる状況で混乱が大きくなり、親には秘密にすることが多いのですが、ストレス下で解離状態を呈するようになる人も現れます。さらに、どう生きていってよいか分からなくなり、対人関係も希薄で空虚感を埋め合わせるかのように多数の異性と性関係もつなど、いよいよ混乱も大きくなって大量服薬などの自殺企図が勃発してＢＰＤの特徴が表に現れていくのです。

症状が現れにくいのなら社会適応性も高いと言えるが、早い段階で体に問題が表れたり社交不安症などとして治療に現れる。しかし治療が充分に進まず問題があるままになってしまうので、ストレスの高い場面でBPDの症状が現れるというものであるらしい。

典型的なものばかりを考えると、BPDは理解しきれなさそうだ。もともとBPDは他に分類できないものを境界にあるものとして独立した診断名を与えたものであり、実際には多様なものを含んでしまうのだろう。他の精神疾患を併発していることが多いという言い方をするが、むしろいくつかの疾患が混じり合ったものと言うべきなのかも知れないと感じる。BPDの特徴である「見捨てられ不安」が弱いと言われてしまうと、それはそもそもBPDなのか、という気すらする。

DSMの診断基準を満たさないがBPDとしての特徴を備えている予備軍（論文ではよくBPD周辺群などと書かれているようだ）は多そうに思える。

BPDの典型的な症状がなくても内に問題を抱えており、ストレス下では症状が強く表れてしまう人がいると考えると、BPDには思えなかったのにそうだったのかと納得がいく例もあることだろう。

普段の言動ではBPDに思えない人であっても、突然症状を顕わにしてしまうことはあるわけだ。つねに傍にいることを要求したり、時間を選ばず電話やメールをしたり、返答を要求するような、なりふり構わない執着・しがみつき行動はBPDの典型行動であるはずだが、“静かなるBPD”では対人関係に距離を置くというのでそれも目立たなさそうだ。それでいて自傷、自殺企図などの行動が出てしまう。