いつも読んでいる日経サイエンス2018 07月号の記事から。

うつ、依存症、社交不安障害
肥料効果を脳画像で予測

J.ガブリエル（マサチューセッツ工科大学）

社交不安障害の認知行動療法への反応が脳スキャンから予測できるという。事前の脳スキャンfMRI画像で怒った顔への反応が強かった患者では認知行動療法がより大きな改善に繋がる傾向が見られたという。また、拡散テンソル画像とMRIを使った、脳のネットワーク評価による診断基準で、どのうつ病患者に対する認知行動療法が有効化に関する予測精度は5倍向上したという。

また、覚醒剤アンフェタミン乱用の治療終了時の脳画像から、どの患者が12ヶ月間に再発されたかを予測できたという。

更に、肥満予防については、治療を受けたグループの、事前の高カロリー食品の写真を見た際のｆMRI画像で脳の食物への注意と報酬領域の活性化を突き止め、この活性化が強い人は治療期間中減量にもっとも苦労したという。終了時のスキャンで注意と報酬領域が大きく活性化していた人は、9ヶ月後に食事療法から脱落していた例が多かったという。

記事は脳画像が治療効果や再発、学習などの予測に役立ちそうだ（課題もある）という内容だが、様はその人毎に違うと言うことが前提になる。

このブログではこのところＡＣやＢＤＰについて扱っているが、治療効果についてはその人によって違うということを言ってきた。同じBDPというカテゴリーに精神科医によって診断されていたとしても、そもそも診断基準自体が曖昧であるし、精神的なものは測定が難しく、精神科医の見方や経験によっても診断は違ってしまう。同じ人が精神科医によって異なる診断を受けることはよくあるらしい。誤診であったとされても、その新しい診断が正しいかどうかもあやしさが残る。そもそも精神医学領域の診断基準自体、常に批判がある。

精神医学領域はかなり自然科学から遊離していて、相当に想像の産物による。いまはこてこての精神分析による診断と治療はなくなっているものの、診断基準と薬による治療がこの領域では「科学的」とされているように思われるが実際に科学的な診断が出来る部分は少ない。たとえば、うつ病に関するセロトニン仮説はよく支持される程度にエビデンスはあるが、うつ症状そのものがもっと多様であることも分かっており、精神医学での薬物療法もどのタイプの薬が効くか効かないかという経験をもとに、このタイプの鬱は別のタイプの鬱とはしくみが異なるらしいとかと判断しているようだ。さまざまな精神疾患で鬱は登場するが、不明な部分が多すぎる。鬱一つでもこうなので、ＤＳＭ等の診断名がつく分類では、経験と想像の賜物と言っていいぐらい、不明なものを相手にしているものがある。他科では当然とされる他覚的知見が得られがたい精神医学領域は、科学的に症状をとらえること自体が困難で、本人の弁や行動、観察によるところが極めて大きい（もっとも、医療の他覚的所見偏重の問題もある。他覚的所見が得られないがために詐病とされたり精神科送りされたりするが、のちに見逃されていた機序が明らかになることもある。むち打ち症状が典型的。だが、症状があっても医師の知識不足で見つけられないこともままありそうで、以前取り上げたものもそうだ）。

モノアミン仮説　脳科学辞典

　医学領域そのものが自然科学一般に比べて経験則的な側面が強い（現代の創薬は作用機序を元にデザインされることが多いが、経験が優先されて作用機序の不明な薬も使われてきた）が、精神医学領域はそれが際立っている印象がある。

BPDについてはBPDに特異的に使われるクスリはなく、抑鬱、不安に対してSSRI（セロトニン再取り込み阻害剤）を用いる程度が基本とされているらしい。

パーソナリティ障害の治療ガイドライン　牛島定信

また、DSS（ドパミンシステムスタビライザー：ドーパミン系安定剤）をあげている資料もある。

いずれにしろ根治を目指すものではなく、問題があるなら別の方法で表面上正常と似たような状態を作ればいいじゃない、というものであるから、副作用も起きるし症状がある限り薬も必要になるのだろう。多くの薬はガン細胞があるなら取り除けばいい、と言う発想とは大きく違う。

BPDに対する認知行動療法も、比較的効果はあっても万能である訳ではない。そもそもBPDが同じ原因を持つ一様な群とは考えられないので、人によって成績は異なるだろう。

結局のところ、詳細に医学的所見の得られる部分を解明、分類して、それぞれに適する治療薬、治療方法を明らかにするしかないが、いくらBPD患者が多いとは言え、それだけのデータを揃えることが困難だ。

取りあえず、脳スキャンで治療成績や再発の予測が出来る程度に知見が集まれば、最適な治療が現段階では困難にしても、効率化は出来るだろう。現存のやり方で効果があるとわかれば、積極的な治療を勧められる。

しかし、治療成績が悪い、再発可能性が高いということがわかった場合、それに対してどのような対策が取り得るのか。そのことで、本人や家族の徒労感が増し、自暴自棄的な行動を誘発する可能性もあり、難しい。

ただ、表面的に症状が緩解しているように見えても、脳スキャンを根拠に治療期間を延ばすなどの対応はBPDの場合効果はありそうだ。なにしろ高機能型BPDは医療者に症状をつかませないことに長けていて、それでも問題は確実に持ち続けているのだから。行動がおさえられて低機能型から高機能型に移行した場合、表面上寛解となって医療から離れてしまう。

そもそも高機能型BPDは社会適応出来ているために医療を受けることが少なく、医療側から捕捉されにくい。診察を受けても問題なしとされてしまうこともあるようだ。社会適応性や本人の生きづらさの度合いに治療の必要性を認める精神科の方針では治療対象になりがたい。パートナーや家族が連日暴力や暴言等に悩まされていたとしても。高機能型BPDが日本の医療者に問題として取り上げられづらい理由もここにありそうだ。ここに密室性の高い問題を起こしやすいBPDの闇があるように感じる。

精神科医が認めない限りカウンセリングは自由診療になる。この場合、保険が効かないので費用が莫大になる。アメリカでは心理士が判断でき保険が効く。おそらくアメリカで高機能型BPDが認識されているのはこうした事情が関係しているのではないかとも思われる。

近い精神疾患とされ、身近なものが大きな被害を受けやすく治療を受けることが少ない自己愛性パーソナリティ障害も同様だ。

最近思うのは、夫婦はお互い自立してないとうまくいかない。よっかかるものではなく、支え合うもの。自立した人間しか人を愛する事は出来ない。自立してると当たり前ではなくありがとうという気持ちになる。自立出来てない人は全て相手のせいにする。さらに相手を憎み続ける。

— オタル (@kgyd35ryi) June 17, 2018

まさに。

お互いに尊重し合える関係のためには、お互いの自立性は必須。どちらかがどちらかに依存していたのではうまく行かない。

BPDと健全なパートナーシップを築くのは、そのままでは非常に難しそうに見える。治療は必須で、その上でnon-BPDの多大な努力によってなんとか関係を維持できるものなのかも知れない。

BPDと解離性同一性障害（DID:いわゆる多重人格）は区別しがたいと言うが、そもそもBPDは解離性症状を診断基準の中に入れているので診断も併記になりやすい。

真面目で誠実。できる男。
ハイハイしてる赤ちゃん風
無表情で残酷な殺人犯風
お母さんに甘えてよく喋る子供風
お店で怒鳴り散らすクレーマー

感情のレベルでもなく、気分のレベルでもなく、演技のレベルでもない。不気味に人が入れ替わる。

— オタル (@kgyd35ryi) June 16, 2018

結婚相手の男性がBPDという方のツイートだが、まさに解離性同一性障害（DID）か特定不能の解離性障害の人格交代のように見える。

一つ前の投稿で取り上げた境界例ガールのサクセス日記。のブログ主もDIDの診断を受け納得しているらしい。3つの人格がいるとのこと。

以前にも書いたが、自分は他人の心の動きを感じ取りやすい人間だが、その私が普通の人ではまず感じたことがない不連続な心の動きを感じ、言動表情、言葉遣いに至るまで変わる、人格レベルの変化ではないかと感じるBPDらしき人と接していたことがある。少なくとも3つの人格らしきものを見ている。

他人が乗りうつっているわけではなく一人の人格が分裂しているのが解離性同一性障害で、明確な人格の区画、独立性がなく、記憶が共有されていたりする場合は特定不能の解離性障害と診断される。こちらの方がDIDより遙かに多く診断される。あたかも別のものような扱いだが、これらは不連続なものではなく連続なものなのだろう。DIDを自称する人は少なくないが、それぞれ違いがあり、教科書的な定義でとらえきれるものではないようだ。

BPDと解離性障害が併存なのか、それともBPDとDIDや特定不能の解離性障害のどちらかで表面上区別がつかないためにBPDに見えるだけなのか。

そもそも一部の研究者が考えているように、これらはそもそも連続的なものなのか。

個人的な印象では連続的なものではないかという気がしているが、BPD自体単一ではなさそうなので、一部は連続的なものであったとしても、全てが連続的なものではないのかも知れない。

本当に、BPDは難しい。

遺伝的素因+生育環境の影響で発症する可能性が高い。

自殺企図、自殺が多い精神疾患でもある。

もちろん、本人にとっては不幸なことでしかない。

しかし、この病気が厄介なことは、本人が苦しむのみならず、他人を巻き込み、傷つけ、それが何人もの人に及ぶ点にある。多くは親愛を求める相手（多くは異性だが同性のこともある）、家族。暴力、暴言、脅し等々で疲弊させられる。時に自殺してしまうケースもある。

薬も効かず、行動療法による認知の歪みや行動の改善を図るしかないと思われるが、入院をするとスタッフや患者の人間関係に入り込み相互の不信感を高めるなど問題を起こしやすい。そのため、BPDを拒否する医療機関もあるらしい。

本人が苦しむと書いたが、本人に病識がないことも多い。精神的に不安定で、寂しさ、苦しみ、怒りが渦巻く内心を抱えていても、他罰的傾向が強いためか、次々と無限の愛情を期待する相手が代わるだけで、自分の問題だと気付かないことも多いらしい。そのため、治療を受ける場合の多くは家族やパートナーのすすめによるもので、自ら受けるケースは少ないらしい。

目立つ問題行動は、自傷傾向。リストカットや大量服薬、セックス依存、過食、アルコール依存、大金を使うなど、落ち込みや虚無からの開放を求めて行うことが多い。

リストカットやアルコール依存などのわかり易い問題行動は即入院になりやすいが、表面化しづらい依存ではそのままになってしまいやすい。

ネット上にこんなものがあった。

私の知るある女性もまさにこの様な人で、多くの男性と接触があり、セックス依存があるようだった。つき合うだけでなく結婚や同棲に失敗しているが、明らかに本人にも問題があるものの本人の弁ではすべて相手のせいになっている。母親に問題があり、虐待を受けて育っているが本人は【普通だ】と言う。解離などの弱い症状の自覚はあるが明確な病識はないようで、もちろん治療は受けていない。厄介なことに社会的に適応出来る高機能型だ。

自分の生育歴や過程が【普通ではない】ことに気付くことは、少なくとも子供の段階では難しいとは言え、中年になっても気付かないのなら、よほど自らを省みる能力に欠けていると言わざるを得ない。実際、自分を見つめ直すことを避け、記憶を操作して都合の悪いこと、問題をなかったことにしてしまうので、一筋縄ではいかなそうな人だった。

私はこの人の問題には気付いていて、何とか力になってあげたかったが、もともとあちらから望んで近付いてきたものの、突然不明な理由で脱価値化されて音信不通となり、今ではなんともしがたくなっている。

突然接触を断った理由は本人が事実関係に反することを言って非難するだけで、説明を避け続けたためわからないままだが、もしかすると触れられたくない内面や過去に目を向けられることに拒絶感を持ったことも一因だったのかも知れない。

あるがままでは何も問題は解決しない。しかしあるがままで無限の愛情を得ることを求め続ける。それではいつまで経ってもさまよい歩くしかない。

多分、非常によくあるBPDのパターンと、それに対するnon-BPDの切実な悩み、それに対する適切なコメントであると思うものを転載。

BPDな人達も様々で、双極性障害や解離性障害、自己愛性パーソナリティ障害などを併発していることもよくあり見せる症状も複雑なようだ。

最近の自分の理解では、この他人を巻き込む厄介な精神疾患は、本人の資質が治療や予後を左右し、寛解してそれなりに適応して生きていける人もいれば、寛解もせずにそのままと言うことも充分あるものだというものになっている。環境にばかり原因を求めて治ると断言するものを私は信用していない。

遺伝的基盤と虐待等の生育環境の2つがこの疾患の発症に関わっているとデータから考えられているが、ネット上で元BPDを自認し活動している人は明らかに自分を客観的・分析的にとらえる能力があって、これは持って生まれた資質ではないかと思える。そういう人は積極的に調べたり治療を受けたりするし、自分の問題を自分でとらえて改善させようとする。

全く自分のことを見ようとしない、病気であることを決して認めず、ただ逃げ続け、他人を非難し、ひたすら他人を傷つけ続けるような人もいる。そういう人では幼稚なパーソナリティーが目立つ。さながら幼児が大人の皮を被ったかのように。こう言う人は改善の余地があまりないようだ。むしろこう言う人だから悪化したというのが本当のところなのかも知れない。

ある精神科医によると、パートナーと共に行う独自の方法でBPDは治ると言うのだが、その方法は約半数が途中で脱落するという。その脱落組に入ってしまうような人は前述の改善余地がほとんど無い人なのだろう。その方法が改善に繋がるにしても、治りやすい（寛解しやすい）人の選別を行っている側面はありそうにも見える。

一方、解離性が強く、人格交代的なことが見られることもあるが、結局どのような人格交代様なことがおきようとも全くの他人が憑依しているわけではなく本人が分裂しているのであるから、全責任は本人が負うしかない（人格交代が起きて、前後がわからない状態でも、引き受けるしかないから主人格のフリをして必死であると交代人格が訴えているものを見たことがある）。

都合よく記憶を改竄したり、虚言や辻褄の合わないことを言って自分に都合よく合理化する傾向も、本人が巻き起こした問題には本人が責任を取る必要がある。逃げ続けることを許すのはその方法を強化し続けることにしかならないだろう。

遺伝的基盤の上に重ねられた生育歴で、自分の心を守るためにとらざるを得なかった防衛機制が定着しているのがBPDという精神疾患と考えられる。自分を守るための防衛機制が他人を傷つけ続けるのならその防衛方法に問題があるが、それしか出来ないのが彼らの多くなのだろう。

巻き込まれたnon-BPD（BPDのパートナーになった人など、BPDの人と関わっているBPDではない人のこと）の人がいかに自分がそのBPDの人にとって唯一絶対の存在ではないことの気付くことが出来るかが重要なのだと思う。つい、non-BPDは目の前のBPDの人に特別な感情を抱き、コントロールされ、自分が何とかしなくてはいけないと思い込まされてしまう。しかし、BPDの人は無限の愛情供給源を求めているだけであって、相手は誰でもいいと言っても過言ではないかもしれない。見込んだ人にそれを求め続ける場合もあるが、次々に対象を変えて求め続ける人もいる。おそらく、愛情という本人にもよく分からない、自分が子供時代に得られなかったなにか絶対的なものを、何処かにあるはずと求め続けているのだろう。自分の空虚な部分を埋めるものがそれだと信じている。だが、その穴は埋まらないことが多いのだ。それほどまでに遺伝的基盤の上に形作られた穴は大きいのだろう。

虐待などの体験がなければそこそこに構築されていたであろう床は、遺伝的な基盤のために根太がそれほど強固でなかったとしても何とか支えられる程度にはなっていただろう。しかし、BPDを発症する場合、脆弱な根太の上に床板そのものがほとんど貼られていないのでは重みを支えることが困難だ。いくら愛情を供給しても根太の間から落ちていくだけだ。本人が床に問題があると気付いて床の強化に取り組まない限り、愛情を注ぎ込ませては床の下にこぼれ落ちていくことを空しく繰り返すのみだ。

BPDはそういう状態なのだろう。彼らは病気なのだ。健常の人とは違う。普通の人に対するようなことをしていても、決して報われない。決して相手を尊重しようとせず、一方的に搾り取られたり、傷つけられるだけだ。互いの尊重が人の間の関係構築では極めて重要だが、それがBPD相手では全く成り立たない。

BPD本人は空しいだろうが、それでもすり抜けずに溜まる愛情を求め続ける。自分の床に問題があることを認めないまま、どこかにちゃんと床の上に溜まる愛情があると求め続ける。

non-BPDは無限の愛情供給源にはなれない。それは不可能なことだ。

治療が必要なのは間違いないが、改善があるかないかはBPDがどれだけ自分に向き合える人かにかかっているのだと思う。自分に異常を感じ、何とかしたいという気持ちを持っているのであれば可能性はあるのかも知れない。

non-BPDは一度相手から離れ、自分にかけられた術をふりほどき、冷静になる時間を確保すべきだ。お互いに尊重しあえる、自分のパートナーとして相応しい存在であるかどうかをよく考えてみればいい。冷静にならないと考えられない。半年ぐらいの時間は少なくとも必要かも知れない。その上でどう接するかを考えるべきだろう。

天使のように見えたとしても、それは一時的に見せる姿だ（本人には「よい自分」であるのだろう）。親しい人に見せる本当の姿はすぐに不安に駆られ、怒りを爆発させ、底なしの愛情を求めつづけ、あからさまな嘘を平気でつき、他人を平気で見捨てる、non-BPDを悩ませ続けるその姿なのだ（本人には悪い自分）。それを見せれば逃げられてしまうとわかっているからこそ繊細なセンサーをフルに発揮して正反対の理想像を演じ、弱く不幸な自分への支援をせずにはいられないようしむけていたのだ。本人は何とかして自分の空しさを埋めたいともがいているのだが、巻き込まれた側は多くが責任感が強く自己犠牲的なタイプで、見込まれた結果多くを失う大惨事になりかねない。

non-BPDが相手に尽くすことに自分の存在意義を確認するようではそれは共依存に過ぎない。共依存は犠牲の上に成り立つ歪んだ関係であり、いずれ無理が来て破綻する可能性が高い。

今でもBPDは極めて対応が難しく治療が難しい精神疾患ととらえられている。

non-BPDが責任を負うことでも責任を取ることでもない。

素人に過ぎないnon-BPDに出来ることは、医療機関などに支援を求めることだ。そうすればかつての天使のような姿は無理にしてもそこそこ安定な関係を構築できるところまで行くかも知れない。相手によっては強い執着で結ばれた安定な関係を作ることもできるかも知れない。しかし、BPDがそれを拒絶し続けるのであれば改善の余地を見込むことは困難と思われる。ならば、ずっと不安定に愛情をむさぼり続けようとするBPDと向き合う人生を送るか、自分の人生を考え直すかの選択をすることになるはずだ。

何にしろ、一番良いときの幻影を負うのはやめるべきだ。普通の人だってそんなものは一時の姿で長続きはしない。BPDなら穴だらけの床に積み上げられるかも知れない愛情を得るために全力で演技をしていたのだから、その姿がそのまま戻ってくることは期待しづらい。そして自分が全て受け入れられていたと感じるのは勘違いの可能性が高い。BPDはあなたそのものを見ていたのではなく、そこにあるかも知れない愛情の幻影を見ていたに過ぎないのだ。一刻も早くその愛情で満たされたいために、普通の男女の関係なら時間をかけて経るプロセスをすっとばかし、極短い時間で全てを受け入れていたのだ。相手を理想化するのは一種の自己欺瞞なのかも知れない。結局相手などまともに見てはいない。だから、期待と違うと思うとあっという間に豹変するのだろう。少なくとも私にはそう思える。

時間をおき、距離を置き、冷静になって考えるべきだ。

距離を置いて、相手が自分を求めてこないのなら、追っても仕方が無い。相手は現実には存在しない無限の愛情をひたすら求め続ける病気の持ち主だ。何処か他にそれを求めているのだろう。

相手がまた自分を求めてくるのなら、その相手が自分を見ているのか、無限の愛情の供給源の可能性としてみているだけなのかを見極めるべきだ（おそらくは後者だが）。そして、病識を持ち、自分の問題を解決しようと思える人かどうかを見極めなければならないだろう。治療を受けようとせず、あるいは非協力的で、ひたすら他人のせいするだけなら、自分の人生のために離れた方がいいだろう。そういう人とよい人生を送ることはかなり困難だろう。

見捨てられることを怖れるのがBPDではあるが、まともなパートナーシップを構築できない相手なら、離れることは当然のことだろう。相手が見捨てられることを怖れているからと言って、自分が無理をし続けてもよい結果はない。見捨てられる不安を抱く人間になってしまったのは決してあなたのせいではない。

それでも見捨てられないと、治療も受けようとしない相手を愛し続け、ぼろぼろになってでも尽くしたいというのであれば、もう何も言えることはない。

豹変してあなたを放り出すBPDも、それは自分が見捨てられることを怖れたために先手を打ったのかも知れないし、自分がコントロールを失うことを怖れる飲み込まれ不安が強まったためかも知れないが、結局は相手のことを考えられず自分の不安に埋没してしまっている。彼らは自分しか見ていないのだ。自分の内部にばかりとらわれ続けてしまう。相手のことは真には見ていない。

BPDは大概一人相撲をとり続けている。霞のかかったような現実感のない世界の中で「愛情というもの」で満たされたいと手を伸ばし続けている。常にわき上がる不安や怒りを何かで埋めようとする。愛情を希求し、孤独だが、真底は他人を受け入れない。ひたすら自分の中でわき上がるものに振り回され続けてそれだけにとらわれている。そんな存在。

少し違うかも知れないが、今はこんな認識でBPDを見ている。

追記：

BPDは共感性が高く、他人の心の機微に敏感と言われている。それ故にうまく他人に取り入ることも出来るし、人間関係に分け入って破壊的な状況を作り出すこともできる。ウィークポイントを突いて苦しめることもするだろう。虐待経験故に何とか心の機微を読み取って危機を回避しようとしてきたためだと説明されることがある。

そういう敏感さの一方で、他人のことを真に考えた行動をしないように思われる。感情の動きに敏感で、他人の嘘を読み取ったり理想的に振る舞うすることには長けているが、自分中心の視点でしか行動しないので、相手を思いやって傷つけるようなことは避けるとかいうことにはならないようだ。むしろ相手の弱いところを滅多刺しにしてしまう。また、時に過剰に読み取ったり、妄想に基づいたりして、不安を増大させ行動してしまう。

相手の心の機微を読み取れるからと言って人格者とはほど遠い。むしろそれを利用した対人コントロールや攻撃性が厄介だ。

「BPDは共感性が高い」という言い方は少し違うと思う。感情の動きやこころを読み取ることに長けているという言い方の方が正しいだろう。BPDやアダルトチルドレンは虐待を避けるために虐待する側の心を読み先回りすることで危機を回避しようとしてきたと考えられる。自分自身、他人への共感性は高くはない（共に喜んだり悲しんだりと心が他人と同調するようなことはあまりない。むしろ冷静を保ちやすい）が、感情の動きを読み取り洞察する能力は高い。

追記２:

BPDのいい面だけを見ても、悪い面だけを見ても理解は出来ない。両面合わせてその人として理解し、受け入れることが出来るようになる。よかったときだけを思い浮かべ、都合よく理解しようとしてもうまくは行かないだろう。飲めば改善するという期待でBPDの際限の無い要求に従い続けることではなく、本人の責任をnon-BPDが明確に理解し、それをBPDに示し、失いかけた自分の生活、生き方を従前通り確保した上で、冷静に自分の選択をしなければならない。受け入れ、医療機関の支援を受けつつ関係を保つか、別れを告げるかだ。